Скрининг рака толстой кишки

Надеемся, вы прочитали предыдущие статьи с общими сведениями о колоректальном раке. Мы специально поместили статью о скрининге в самый конец раздела, так как вся остальная информация в нем как нельзя лучше объясняет необходимость ранней диагностики.

Итак, статистика заболеваемости раком толстой кишки очень тревожная и продолжает ухудшаться. Результаты лечения пациентов с этой патологией в нашей стране неудовлетворительны, в первую очередь из-за того, что выявляется рак на очень поздних стадиях, когда даже применение всего арсенала современной медицины не приносит желаемых результатов, при этом лечение на ранних стадиях позволяет получить хорошие результаты в большинстве случаев. С учетом того, что ранние признаки заболевания очень незначительны, а в большинстве случаев просто отсутствуют, все надежды на улучшение ситуации в медицинском сообществе связаны с активным профилактическим обследованием в группах риска, которое, собственно и называется скринингом.

Во многих европейских странах существуют утвержденные и давно работающие скрининговые программы, при этом единого для всех стран протокола не существует. В нашей стране, к сожалению, этот вопрос все еще обсуждается и единые подходы к нему отсутствуют.

Скрининговый метод обследования должен обладать определенными характеристиками, основными из которых являются простота, дешевизна, достаточная чувствительность и специфичность. Претендентов на роль оптимального скринингового метода предложено и предлагается достаточно много, полный список приведен ниже:

 Фиброколоноскопия, о которой мы написали так много хорошего в статье о диагностике, имеет один, но очень существенный недостаток – она очень дискомфортна для пациента. ФКС входит в скрининговые программы многих стран, в том числе в РФ онкологи рекомендуют ее проходить пациентам старше 50 лет раз в 5 лет. Но при том, что это  однозначно самый достоверный метод обследования толстой кишки, результаты применения его в качестве скрининга показали себя не лучшим образом. Причины понятны – даже в странах, где нет проблем с доступностью колоноскопии, пациенты просто не хотят ее проходить без серьезного повода (т.е. при отсутствии жалоб). В нашей стране к этой проблеме добавляются особенности нашей системы ОМС: чтобы получить направление на колоноскопию, нужно обойти немало кабинетов, потом долго ждать и т.д.

Рентгенологические методы на сегодняшний день не отвечают требованиям к скрининговым методам обследования. Ирригоскопия, которую очень активно применяли для этой цели в СССР, позволяет выявить только большие по размеру опухоли, растущие в просвет кишки, поэтому для современных задач максимально раннего выявления кишечных полипов и опухолей не подходит. Виртуальная колоноскопия в плане чувствительности и специфичности современную медицину вполне устраивает, по литературным данным метод позволяет выявлять полипы от 0,5 см с более чем 90% вероятностью. Но есть две проблемы: стоимость и доступность. На сегодняшний день МСКТ-колонография стоит дороже (зачастую существенно дороже) классической колоноскопии, при этом доступно это исследование только в крупных городах.

Во многих европейских странах существуют утвержденные и давно работающие скрининговые программы. В нашей стране, к сожалению, этот вопрос все еще обсуждается и единые подходы к нему отсутствуют.

С учетом вышеописанных недостатков эндоскопических и рентгенологических методов диагностики, онкологи сосредоточились на подборе адекватных лабораторных методов скрининга колоректального рака. На сегодняшний день во многих странах принят двухступенчатый протокол такого скрининга: на первом этапе проводится лабораторная диагностика, при получении положительного результата вторым этапом проводится фиброколоноскопия для подтверждения диагноза. Такой подход позволяет охватить намного больший процент нуждающихся в скрининге, так как лабораторная диагностика проста и безболезненна, а положительный ее результат является достаточным фактором мотивации человека к прохождению ФКС.

Еще до начала клинических проявлений полипы и опухоли начинают кровоточить, так как постоянно травмируются проходящими каловыми массами. Эти кровотечения очень необильные, поэтому заметить их самостоятельно невозможно, но именно на этом основано применение самой популярной группы лабораторных методов диагностики – анализов кала на скрытую кровь.

Первое поколение тестов на скрытую кровь в стуле было основано на химических реакциях (реакция Грегерсена, гваяковая проба). Это простой и очень дешевый анализ, поэтому он быстро завоевал популярность в качестве скрининга колоректального рака в государственных программах диспансеризации во многих странах. Но назвать его «идеальным» сложно, поскольку метод имеет несколько недостатков. Во-первых, реакция очень неспецифическая, то есть тест будет положительным при наличии в стуле любых молекул гемоглобина, в том числе попадающих в наш организм с мясной пищей, пироксидазы и железа, которые тоже попадают в наш организм с пищей. Поэтому перед прохождением теста пациент должен в течение нескольких дней соблюдать строгую диету. Во-вторых, показатели чувствительности и специфичности анализа далеки от идеала (много ложноположительных и ложноотрицательных результатов). Данные исследований, несмотря на длительный опыт использования этого вида скрининга, приводятся в литературе с очень широким разбросом – чувствительность теста от 25 до 75%. Несмотря на недостатки, метод позволил существенно улучшить ситуацию с ранней выявляемостью кишечных опухолей, но было понятно, что онкология нуждается в разработке более надежного лабораторного скрининга.

Тест Colon View (Колон Вью)Относительно недавно такой метод был предложен – это группа иммунохимических тестов на гемоглобин и гемоглобин/гаптоглобиновый комплекс. Вернее сказать, предложен тест давно, но исследования по эффективности применения новых скрининговых программ занимают не один десяток лет, и только недавно, по завершению пилотных исследований в нескольких странах, о метода начали говорить, как об однозначно более эффективном, чем предыдущее поколение химических тестов. Иммунохимические тесты являются более специфичными, поскольку реакция проводится на определение молекул именно человеческого гемоглобина и его производных (гемоглобин-гаптоглобиновые комплексы), поэтому необходимости в предварительном соблюдении диеты нет. Чувствительность нового поколения тестов также существенно выше. Для того, чтобы гваяковый тест дал стойкий положительный результат, ежедневная потеря крови должна составлять около 20 мл, для иммунохимических тестов этот показатель на порядок меньше. Так, у теста, которому, собственно, посвящен наш сайт (ColonView финской кампании BioHit) по данным проведенных исследований чувствительность составляет около 95-97% (чувствительность говорит о том, что из 100 людей с имеющейся патологией толстой кишки, у 95-97 – тест будет положительным, а у 5 – 7 человек этот тест окажется ложноотрицательным), специфичность – около 87% (этот показатель говорит, о том, что у 87 из 100 здоровых людей, тест будет истинно отрицательным, а у 13 человек - ложноположительным). Для простого, относительно недорогого и абсолютно безболезненного скринингового метода это очень впечатляющий результат.

Пируваткиназный тест, с которым еще несколько лет назад связывали очень много надежд на улучшение показателей лабораторного скрининга рака толстой кишки, этих надежд не оправдал. Пируваткиназа – это нормальный фермент, играющий важную роль в клеточном метаболизме. В опухолевых клетках обычную пируваткиназу заменяет особый ее тип - димерная форма М2-типа, наличие ее в кале и определяется с помощью теста. К сожалению, применительно к колоректальному раку тест не показал тех результатов чувствительности и специфичности, которые необходимы для скринингового теста.

Последний вариант лабораторных тестов, который возможно через какое-то время придет на смену иммунохимическому анализу на скрытую кровь - ДНК-тесты (количественное определение ДНК в слущенных колоноцитах). Самым известным представителем этого семейства является ColonGuard, уже дошедший до клинической практики в США. По данным масштабного исследования на 10000 добровольцев, завершенного к настоящему времени, у пациентов с выявленным на ФКС колоректальным раком, ДНК-тест был положителен в 92% случаев. Минус у этого вида лабораторной диагностики один – запредельная стоимость (около 500 долларов за тест). В России тест не зарегистрирован, и в ближайшее время вряд ли войдет в широкую клиническую практику.

Таким образом, к настоящему моменту большинство специалистов во всем мире оптимальным вариантом ранней диагностики рака толстой кишки считает лабораторный скрининг с помощью иммунохимических тестов, с дальнейшим обследованием пациентов с положительными его результатами методом фиброколоноскопии. С более подробной информацией о показаниях и противопоказаниях к использованию теста, рекомендованной частоте его применения и т.д. можно ознакомиться в разделе нашего сайта, посвященному тесту ColonView.

Заказать тест ColonView